イオンタウン津河芸店へのオプション解約申請

お問い合わせ前の注意
フォーム送信前に以下に同意をお願いします。
お手数ですが、各項目をご確認の上、チェックをしてください。

※本フォームは契約ロッカーや水素水サーバーのオプションのみ解約の申請のフォームです。
同時に休会や退会を希望される方は、休会申請退会申請から申請してください。

● こちらで送信した内容はイオンタウン津河芸店へのみ送信されます。
休会の手続きは、所属している店舗以外の受付はできかねます。
所属している店舗に相違がないか、今一度ご確認お願い致します。
  

● 解約月について
フォームからの申請日により解約月が異なりますので、以下ご確認ください。
・当月10日 23:59 までの申請 → 当月末日にて解約
・当月11日 0:00 以降の申請 → 翌月末日にて解約
  

● 引き落としについて
オプション会費の最終引き落としは、解約月の27日となります。
※27日が土・日・祝の場合は金融機関の翌営業日となります。
  

● 本フォームの送信だけでは、オプション解約申請は完了致しません。
いただいた情報を店舗にて確認後に完了致します。完了後にご連絡先メールアドレス宛に、店舗より連絡をさせていただきます。

※水素水サーバーの解約においては、水素水ICタグの返却が必要です。
水素水ICタグは水素水サーバーご利用最終日にスタッフに直接ご返却ください。
デポジット金(預かり金)1,000円は水素水ICタグ返却時にご返金します。水素水ICタグを紛失および破損をした場合、デポジットの返却はできません。

受付時間内に順次対応させていただいておりますが、営業状況によってお時間を頂戴する場合がありますので、ご了承ください。
また、万が一、3日間経過後も店舗から対応完了の連絡がない場合、メール送受信エラーの可能性もありますので、恐れ入りますが、店舗まで直接お問い合わせいただけますようお願いします。
  

● 本フォームでのオプション解約申請は、ご本人様に限ります。
ご本人様以外の代理申請については、店舗まで直接お問い合わせいただけますようお願いします。
  

プライバシーポリシーをご確認ください。
送信いただいた個人情報については、お問い合わせに対応させていただく目的以外に使用されることはありません。また、ご返信はお客様個人宛にお送りします。一部または全部の転載・転送等の二次利用はご遠慮ください。
  

お名前
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生年月日
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記入例)1970年4月1日

メールアドレス
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現在利用しているメールアドレスを入力してください。
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解約対象サービス
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個人契約ロッカー
※入力必須

個人契約ロッカー内の物品は、個人契約ロッカー解約日までに、全てお持ち帰りいただきますようお願いします。
個人契約ロッカー解約日を過ぎても物品の引き取りがなされない場合には、本人の承諾なしに当クラブで直ちに処分するものとします。

水素水サーバー
※入力必須

※水素水サーバーの解約においては、水素水ICタグの返却が必要です。
水素水ICタグは水素水サーバーご利用最終日にスタッフに直接ご返却ください。
デポジット金(預かり金)1,000円は水素水ICタグ返却時にご返金します。水素水ICタグを紛失および破損をした場合、デポジットの返却はできません。

希望解約月
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※現在最短で変更が可能な日時のみ選択いただけます。

解約理由
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その他 理由を記載ください。
(その他にチェックを入れた場合は必須)

備考

所属店舗での解約対応について確認事項がございましたら備考欄に記載をお願いします。